Consensos e pactos para que Saúde? _ por Mário Jorge Neves

Consensos e pactos para que Saúde?

Desde há uns meses ganhou novo fôlego uma campanha que, não sendo nova, surpreende pela sua insistência.

O actual Presidente da República (PR) lançou uma “cruzada” em torno de um consenso para a Saúde entre as várias forças políticas.

No final do passado mês de Março numa visita a um hospital que está inserido numa PPP (parceria público-privada) afirmou, segundo várias notícias divulgadas na imprensa, que:

- a saúde é uma área em que é “ fácil chegar a consensos”.

- elogiou as PPP considerando-as de interesse público.

- “ a saúde é uma área prioritária no nosso país. De uma forma suave, vai-se estabelecendo um consenso e as várias forças políticas vão chegando a acordo, sendo que a gestão feita pelo ministro da saúde tem ajudado”. - “Desdramatizar e criar um ambiente de pacificação e resolução de problemas” seriam caminhos para o tal consenso desejado pelo PR que ainda elogiou o “clima de menos crispação”.

Passados alguns dias e numa sessão comemorativa do aniversário de uma conhecida organização de beneficência existente na área da saúde, o PR voltou a insistir nessas tónicas ao afirmar que já existe “ um pacto não formalizado”, tendo o ministro da saúde deslizado para uma maior clareza de ideias ao afirmar que o sistema de saúde “não é apenas o Estado”, acrescentando que existem matérias que merecem o “consenso alargado da sociedade”.

No contexto destas declarações colocam-se desde logo diversas interrogações sobre questões de fundo, dado que embora o actual PR afirme agora que a saúde é uma área em que é fácil chegar a consensos, quando foi deputado do PSD votou, há quase 37 anos, contra a Lei do SNS (Serviço Nacional de Saúde).

Poderão alguns dizer que as realizações nestes anos da vigência do SNS foram de tal dimensão e com um tão amplo reconhecimento internacional que conseguiram fazer mudar de opinião alguns dos actores políticos anteriormente tão avessos ao direito constitucional à saúde.  

No entanto, há que ter bem presente que o PR em circunstância alguma proferiu a sigla SNS e falou sempre da Saúde em sentido muito abstracto.

Simultaneamente, o actual ministro da saúde, cujas reais posições político-ideológicas sempre foram de uma enorme proximidade com os círculos privados com interesses nesta área, já veio clarificar que sistema de saúde não é só Estado, o que mostra como já vão longe os tempos em que tecia tantas loas ao SNS.

Na base destes posicionamentos e com tantos elogios à mistura, torna-se indispensável reflectir sobre que tipo de política de saúde e sobre que modelo prestador de cuidados se pretendem criar os tais pactos ou consensos.

Quando se fazem declarações sobre o suposto interesse público das PPP, escamoteando o desastre gestionário e social que este modelo já demonstrou na Grã- Bretanha e noutros países onde as receitas ultraliberais conduziram ao colapso dos direitos sociais e concretamente do direito à saúde, certamente que a preocupação de fundo a elas subjacente não é a redinamização do SNS.

Se, por outro lado, virmos qual o comportamento dos mesmos sectores políticos e dos interesses privados perante a acção do ministro da educação aumentam ainda mais as preocupações com esta nova campanha dos consensos.

No caso do ministro da educação, quando as medidas em curso visam, no essencial, defender a escola pública e laica que é um dos pilares fundamentais do espírito republicano que determinou a criação do Estado Democrático tal como o conhecemos, as reacções de hostilidade atingem um nível chocante e revelador do entendimento prático de certos sectores político-partidários quando apregoam o lema “ menos Estado, melhor Estado”: menos Estado para os contribuintes e melhor Estado para os seus círculos clientelares.

As campanhas contra o SNS já tiveram muitos episódios, alguns assentes em argumentos imbuídos de profunda desonestidade política.

Logo após a aprovação da Lei do SNS surgiu a campanha, que durou largos anos, de que a existência de um SNS significava a estatização da saúde.

Posteriormente, várias entidades foram publicando dados que demonstravam que o sistema de saúde no nosso país era a negação dessa apregoada estatização e que era entre a generalidade dos países europeus ocidentais um dos que possuía a percentagem mais elevada de despesas privadas.

O próprio relatório da OMS divulgado no início de 2001 veio referir que as despesas públicas de saúde no nosso país eram somente de 57,5% e que países tidos como exemplos marcantes da economia de mercado casos da Finlândia, da França e do Japão tinham, respectivamente, 73,7%, 76,9% e 80,2%.

De facto, o nosso sistema de saúde sempre foi um modelo que de um ponto de vista geral se pode considerar misto, embora existindo o SNS como instrumento constitucional de garantia do direito à saúde.

A componente privada sempre teve uma “fatia” importante do montante global das verbas envolvidas, apesar de a chamada pequena e média empresa médica portuguesa ter sido gradualmente “engolida” por grande grupos económicos, alguns de carácer multinacional em áreas diagnósticas e terapêuticas mais específicas.

Outra das campanhas que atingiu uma grande dimensão foi a de apregoar que o SNS era gratuito e, como tal, insustentável para a economia do país.

Como todos sabemos, o SNS ou qualquer política social pública está dependente dos impostos pagos pelos contribuintes e nunca são gratuitas.

É através do pagamento dos impostos proporcionais aos rendimentos auferidos por cada um que se estabelece um esforço solidário entre os vários sectores da população para assegurar direitos sociais elementares à dignidade da existência humana.

Aquilo que se torna cada vez mais evidente é que são os dinheiros públicos que viabilizam, de forma decisiva, os negócios privados no sector da saúde, nomeadamente por via dos subsistemas públicos de saúde como a ADSE e também das PPP.

 É possível algum consenso entre os sectores que defendem o direito constitucional à saúde e o seu instrumento operacional, o SNS, e os sectores que sempre que chegaram ao governo tudo fizeram para destruir esse direito?

Ou o tal consenso seria a chamada “combinação público-privada” que tem como objectivo central legitimar o aprofundamento da parasitação dos dinheiros públicos pelos sectores privados, levando ao definhamento progressivo do SNS e à transformação dos serviços públicos de saúde em serviços degradados para pobres e indigentes ?

Ao longo destas mais de quatro décadas de Democracia foi na base do texto da Constituição da República que se estabeleceram os pactos políticos e sociais para salvaguarda do Estado Social e, por via dia deste, da própria coesão social.

Quando alguns sectores políticos atacam o texto constitucional e clamam por mais revisões, aquilo que visam é desfigurá-lo a tal ponto que nem a garantia do próprio regime democrático aí esteja expressa.

Aquilo que apelidam de grande carga ideológica já foi substancialmente “limada” nas revisões constitucionais efectuadas.

Se repararmos bem, essas acções já nem sequer conseguem especificar os aspectos que careciam de nova revisão, limitando-se a argumentar com ridículas acusações de bloqueio proveniente das disposições constitucionais para, no fundo, tentar esconder o fracasso das suas políticas e os seus dramáticos resultados sociais, como se pôde verificar com a anterior governação.

 A nossa Constituição da República não é muito diferente dos conteúdos dos textos constitucionais dos países europeus mais avançados nos direitos políticos e sociais.

Qualquer acordo de regime ou pacto na saúde terá de evoluir em torno das disposições da nossa Constituição e da garantia geral e universal do direito à saúde aí estabelecida.

Outra questão bem diferente é a ideia de um hipotético consenso que a ser levado à prática conduziria inevitavelmente à liquidação do SNS é à mercantilização dos cuidados de saúde por via de combinações entre o pagamento publico e a prestação privada, segundo um modelo próximo do inglês ou mesmo do americano.

A depauperização significativa de sectores numerosos da nossa população não permite mais políticas antisociais que continuem a dilacerar a coesão social e a tornar a vida de muitos cidadãos num inferno quotidiano para poderem subsistir.

O SNS tem desempenhado um insubstituível papel de garantia de alguns parâmetros importantes em termos da equidade social.

O economista argentino Federico Tobar chamou a atenção que “diversos estudos sobre equidade no financiamento de serviços geraram evidência suficiente para afirmar que o gasto público em saúde, nomeadamente nos cuidados primários, regista um elevado impacto redistributivo, permitindo corrigir as desigualdades que gera o funcionamento da economia”.

 Amartya Sen recebeu o Nobel da Economia em 1998 na base da sua análise de que os países onde as condições de saúde são mais uniformes no seio da população são aqueles que apresentam melhores condições e potencialidades para o crescimento económico.

Perante níveis iguais de investimento, crescem primeiro as economias baseadas em sociedades mais equitativas.

O SNS é uma construção que necessita de encontrar permanentemente respostas novas e céleres aos sucessivos problemas novos que se lhe deparam.

 Uma perspectiva imobilista de defender somente o conceito sem ter em conta a realidade difícil em que ele se insere, realidade essa sempre em mudança, seria desastrosa para a sua continuidade como um dos factores centrais de equidade e de coesão sociais.

O sector da saúde é provavelmente aquele que nas últimas décadas tem conhecido uma maior incorporação e revolução tecnológicas com a introdução sucessiva de novos e mais sofisticados meios técnicos e um desenvolvimento contínuo do conhecimento científico.

 Como a experiência histórica demonstra, de forma muito clara, todas as revoluções tecnológicas determinam mudanças radicais nos modos de organização da produção e do trabalho.

Aquilo que podemos verificar é que os modos de organização, por exemplo, nos hospitais são os mesmos há largas décadas.

Por outro lado, não existem incentivos à inovação e quando isso não existe as organizações, sejam elas quais forem, estão condenadas à decadência.

Os profissionais que têm aparecido em vários serviços públicos de saúde a defender métodos inovadores e de maior eficácia organizacional são logo constituídos como alvos a abater por parte de grande parte dos “clientes” nomeados pelo Poder político.

A redinamização do SNS é um imperativo humanista e de cidadania, na base do respeito pelas disposições constitucionais.

Reformar o SNS tem de se enquadrar numa clara perspectiva de o melhorar continuamente, de descentralizar os seus níveis de decisão, de o tornar mais próximo dos cidadãos que o pagam e que dele necessitam e de ser objecto de prestação regular de contas por aqueles que são nomeados para gerir os seus múltiplos serviços.

Aqueles que se posicionam em vários quadrantes políticos mas que tem profundas preocupações sociais efectivas e não aceitam a mercantilização do sofrimento humano hão-de saber criar as plataformas de convergência e de entendimento que permitam reerguer o SNS e introduzir os mecanismos fundamentais para a sua integral dinamização, como, aliás, já aconteceu em anteriores momentos críticos.

Mário Jorge Neves

Médico, dirigente sindical

Opinião: Há um fantasma que continua a esvoaçar no Ministério da Saúde _ por Mário Jorge Neves

Mário Jorge Neves _ Médico e dirigente sindical

Há um fantasma que continua a esvoaçar no Ministério da Saúde

Ao longo dos anos as situações contraditórias a nível das políticas governamentais de saúde têm-se sucedido, assumindo muitas vezes formas inesperadas e até surpreendentes.

As organizações dos profissionais de saúde, apesar das adversidades dos processos políticos e das medidas altamente lesivas dos interesses laborais, têm conseguido, nos aspectos essenciais, enfrentar com determinação essas políticas e esses círculos de interesses que acabam sempre por se adaptar às novas situações e aos novos actores do Poder político.

Depois de 4 anos de obsessão privatizadora e neoliberal por parte do anterior governo, onde as políticas sociais foram erigidas como inimigos a abater e em que o Estado Social foi duramente golpeado, esperava-se que o novo ciclo político e governativo abrisse uma janela de esperança e se apresentasse, de forma decidida, para romper com as anteriores políticas e com os anteriores actores, designadamente na área da Saúde.

A escolha do actual titular ministerial desta área mereceu da minha parte um comentário público num jornal diário, considerando-a uma opção infeliz, tanto mais que o actual governo se apresentou como de esquerda e em ruptura com o passado governativo imediatamente anterior.

Embora tenha sublinhado que a minha opinião era de carácter exclusivamente pessoal e de a própria notícia ter até salvaguardado esse aspecto, surge sempre alguém a considerar que sendo eu um dirigente sindical é sempre difícil evitar que as declarações pessoais não possam comprometer a organização sindical de que se é dirigente e que é sempre difícil separar as opiniões pessoais das de dirigente.

É óbvio que um cidadão por ser dirigente sindical não passa a estar impedido de emitir as suas opiniões pessoais, relegado para uma cidadania de 2ª classe e a não poder exercer o livre pensamento e crítica.

Ao contrário daquilo que durante vários anos foi apregoado à falta de outros argumentos credíveis, a FNAM sempre foi uma organização plural com diversas sensibilidades e uma firme adversária do pensamento único. Independentemente das posições que os órgãos dirigentes da FNAM tomarem, nunca aceitarei estar inibido em expressar livremente as minhas opiniões.

É neste contexto que não posso deixar de abordar o recente discurso do Secretário de Estado Adjunto da Saúde, Dr. Fernando Araújo, efectuado em 16/12/2015, na apresentação pública de 3 coordenadores para a reforma do SNS.

O discurso, não sendo extenso, contem diversas abordagens habituais em quase todos os conteúdos programáticos de grande parte dos governos, possui ideias genéricas sobre problemas há muito identificados e até quantificados, mas existe um parágrafo que pela sua enorme gravidade político-ideológica merece a elaboração deste artigo de opinião.

Ora, o referido parágrafo, referindo uma das propostas ministeriais, diz o seguinte: “ Um Sistema Integrado de Gestão do Acesso, que facilite o acesso e a liberdade de escolha dos utentes no Serviço Nacional de Saúde, nomeadamente no que diz respeito a áreas onde a espera ainda é significativa, criando e estimulando um mercado interno no Serviço Nacional de Saúde;

“ Lendo isto, a surpresa é total, desde logo por ter sido proferido pelo referido secretário de estado que eu não julgava rendido a este tipo de ideologia e, por outro lado, porque há largos anos que não havia uma equipa ministerial da saúde que se apresentasse, sem subterfúgios, numa lógica de recuperação político-ideológica da tralha dos conceitos neoliberais mais fundamentalistas e radicais que foram desenvolvidos durante a década de 1980 por Margareth Thatcher, na Grã-Bretanha, para desencadear a destruição do respectivo Serviço Nacional de Saúde (NHS).

Em 1989, o governo conservador de Margaret Thatcher apresentou um documento orientador da reforma do sistema de saúde com o título “Trabalhando para os doentes”. Este documento tornou-se mais conhecido pela designação de “White Paper”.

Nas suas considerações gerais, era afirmado que ele visava: o “fortalecimento do NHS”; “colocar o doente acima de qualquer interesse”; “o governo mantém e não mudará os princípios sobre os quais o NHS foi erigido”; o “NHS continuará aberto a todos e financiado pelas contribuições fiscais”; e que “cada vez mais gente se dá conta de que nova injecção de mais dinheiro não é, por si só, uma resposta”.

Como objectivos gerais foram colocados os seguintes: “oferecer aos doentes, independentemente do seu lugar de residência, melhores cuidados de saúde e maior possibilidade de escolha dos serviços disponíveis”; “gerar maior satisfação e incentivos para os profissionais do NHS que demonstrem responder satisfatoriamente às necessidades e preferências dos doentes a seu cargo”.

Para permitir que os hospitais que prestassem melhores serviços aos seus utentes tivessem acesso aos investimentos financeiros de que necessitavam, o dinheiro para tratarem os doentes poderia “cruzar” as então fronteiras administrativas entre os distritos.

Nesse sentido, todos os hospitais do NHS seriam livres de oferecer os seus serviços tanto ao sector público como ao privado. Deste modo, o dinheiro acederia, diziam eles, com maior fluidez onde fosse prestada a actividade assistencial e onde ela se realizasse melhor (estas disposições definem o principio do “dinheiro que segue o doente”).

Entretanto, foram criados os chamados orçamentos para os “group practices”, justificados como uma forma de ajudar os médicos clínicos gerais a melhorarem a prestação de serviços aos seus utentes.

Os médicos clínicos gerais poderiam solicitar os seus orçamentos ao NHS, que seriam por si administrados para comprarem directamente aos hospitais que entendessem um pacote definido de serviços hospitalares para os seus utentes. O conceito nuclear deste “White Paper” foi a separação das funções de prestador e financiador, nomeadamente através da separação dos hospitais que prestam os serviços e das autoridades de saúde e os clínicos gerais que lhes compravam esses serviços.

Em torno desta medida, foi também argumentado que se os papéis estivessem separados, as agências financiadoras teriam a possibilidade de efectuar um exame mais cuidadoso das prioridades e necessidades dos doentes e das populações, e uma avaliação mais cuidadosa e independente. Libertas das pressões imediatas de gerir hospitais e das pressões políticas de interesses de grupos profissionais de saúde, poderiam ser efectuadas avaliações mais críticas e tomadas decisões mais racionais.

Deste modo, e ainda segundo os argumentos oficiais, as agências fornecedoras poderiam ficar aptas para competirem umas com as outras pelos negócios das agências financiadoras/compradoras. No essencial, a separação entre compra e prestação era parte do modelo de reforma assente no “mercado interno” necessário para introduzir a atribuição de recursos baseada na competição entre prestadores e formalizado através de contratos, em que essa atribuição estaria ligada, cada vez mais, ao volume de actividade e aos custos e menos aos gastos históricos .

O White Paper integrou todas as concepções politicas e ideológicas da chamada “competição gerida” que é outro dos chavões neoliberais da política privatizadora na saúde, num processo de importação do modelo dos EUA. Aliás, é por demais elucidativo que o ideólogo da competição gerida, o americano Alain Enthoven, intimamente ligado aos interesses das HMO´s, tenha sido o responsável directo pela elaboração e implementação do White Paper, acompanhado por uma numerosa equipa de largas dezenas colaboradores do seu país.

As questões que acabo de referir não são meras análises especulativas, mas trata-se da enumeração de factos concretos da conhecida e dramática situação de destruição do NHS britânico ao longo das últimas décadas.

Como vimos, todos os argumentos publicitários para procurar dissimular os verdadeiros objectivos destruidores do NHS por Thatcher e evitar uma imediata contestação da respectiva opinião pública, começavam logo por afirmar de forma altissonante que o seu governo iria manter e não mudaria os princípios sobre os quais o NHS tinha sido erigido e passados poucos anos a “demolição” furiosa desse mesmo NHS tinha sido desencadeada, atingindo os seus aspectos mais basilares.

Também por cá, os inimigos do Serviço Nacional de Saúde vão soletrando abundantemente a sigla SNS para melhor dissimular o seus objectivos inconfessáveis de o esvaziarem e finalmente decretarem o seu óbito.

O que é chocante é que um governo que se tornou possível por um largo entendimento entre as várias componentes da esquerda portuguesa venha recuperar ao fim de três décadas um conjunto de conceitos e um modelo que foram responsáveis por uma acção ideológica e de múltiplas medidas políticas que conduziram ao desastre aquele que foi durante largo tempo considerado internacionalmente como o melhor serviço público de saúde e dotado dos melhores indicadores.

Vir falar da livre escolha dos doentes em abstracto e da criação do famigerado “mercado interno” é desde logo uma garantia de que o SNS continuará a ser fustigado por políticas adversas e que as perspectivas que começam a vislumbrar-se só podem causar a mais viva inquietação aqueles que têm dedicado a sua intervenção cívica na defesa dinâmica deste insubstituível direito constitucional.

É que a defesa dinâmica do SNS não é defender tudo o que está e como está, mas introduzir mecanismos concretos e articulados para redinamizar a sua função social e humanista, encontrando respostas sempre novas aos contínuos problemas novos que o vão desafiando na sua missão civilizacional e de contributo para a coesão social.

Não será difícil adivinhar que o “fantasma” da Thatcher que alguns governos anteriores, a começar pelo último, tanto idolatraram conduzirá a muitos resultados possíveis, mas há um que seguramente não visa assegurar: a defesa e a revitalização do SNS como instrumento do direito geral, universal e tendencialmente gratuito à Saúde.

Resta saber como reagirão os partidos e as organizações sociais à esquerda do actual governo, sendo certo que com a existência já deste cartão de visita numa das áreas sociais mais emblemáticas da nossa vida quotidiana não lhes será fácil coabitarem com a negação das suas propostas na área da Saúde.

O “fantasma” neoliberal continua a assombrar os corredores da Avª João Crisóstomo ?

Mário Jorge Neves

Médico e dirigente sindical